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险种类别

外伤诊断

外伤时间：

外伤地点：

外伤类别：（在符合的选项旁打“√”）

摔伤 □   车祸 □    坠落伤  □    击打伤 □   电击伤  □

溺水 □   刀伤 □    烧烫伤  □    其他＿＿＿＿＿＿＿

是否属于以下情况：（在符合的选项旁打“√”）

酗酒 □  打架斗殴  □  交通事故 □  工伤事故 □  医疗事故 □

非精神性疾病的自残、自杀 □   其他有赔付责任方的损伤 □ 

除以上情况以外的无任何责任方的意外损伤  □

外伤原因及经过：

以上情况属实，如有不实愿承担相应的法律法规责任。

                                             本人（或家属）签字：

以下由经治医生判断：

                                     是       否

病人自诉与受伤原因是否吻合         □      □

病人症状体征与受伤原因是否吻合     □       □

                                               经治医生（签名）：

                                                    年   月   日

定点医疗机构审核意见：

（盖章）

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