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杭州市基本医疗保险外伤病人情况备案表(点击附件下载)
2017-01-16 10:07     (点击: )

杭州市基本医疗保险外伤病人情况备案表

     

 

 

 

证历本号

 

身份证号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

联系电话

 

家庭住址

 

诊治医院

 

险种类别

 

外伤诊断

 

外伤时间:

外伤地点:

外伤类别:(在符合的选项旁打“√”)

摔伤 □   车祸 □    坠落伤  □    击打伤 □   电击伤  □

溺水 □   刀伤 □    烧烫伤  □    其他_______

是否属于以下情况:(在符合的选项旁打“√”)

酗酒 □  打架斗殴  □  交通事故 □  工伤事故 □  医疗事故 □

非精神性疾病的自残、自杀 □   其他有赔付责任方的损伤 □ 

除以上情况以外的无任何责任方的意外损伤  □

外伤原因及经过:

 

 

 

以上情况属实,如有不实愿承担相应的法律法规责任。

                                             本人(或家属)签字:

以下由经治医生判断:

                                            

病人自诉与受伤原因是否吻合              

病人症状体征与受伤原因是否吻合            

                                               经治医生(签名):

                                                         

定点医疗机构审核意见:

 

(盖章)

 

                                                         

填表须知:                                              

1、请按规定如实、详尽填写此表,其中外伤经过部分需由病人(或家属)签字确认。

2、如有相关部门及单位书面证明粘贴在背后。

3、此表一式两联,第一联由医疗机构医保管理部门留存;第二联交由外伤参保人员作为日后复诊凭据,请妥善保管。

杭州市医疗保险管理服务局制

附件【杭州市基本医疗保险外伤病人情况备案表.doc
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